להלן טופס ההצעה לממוני בטיחות.
1. שם מלא של המציע
1. Name of Applicant:
2. טלפון
2. Phone
3. אימייל
3. email
4. כתובת
4. Applicant’s Address:
5. מספר ת.ז/ ע.מ/ ח.פ
5. ID / RN Number
6. האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?
6. Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?
7. האם המציע עבר בהצלחה את ההשתלמות של "מארז יוגב" מטעם הלשכה?
7. Is the Applicant successfully completed the course by the Safety Officers Association?
8. נא לפרט את העיסוק המלא של המציע
8. Please detail the Applicant’s full business activity
9. מה הן ההסמכות המקצועיות הסטאטוטוריות של המציע?
9. What are the professional qualifications of the Applicant?
10. תאריך הקמת העסק
10. Date Established
11. סה"כ שנות ניסיון בתחום
11. Total years of experience
12. מחזור הכנסות שנתי צפוי בשנה הקרובה (ש"ח)
12. Gross Annual Revenues for the upcoming year (ILS)
13. האם המציע מספק שירותים עבור מי מהתחומים הבאים? במידה וכן, נא לציין את היקף ההכנסה באחוזים בגין שירותים אלו מתוך סך המחזור השנתי עבור כל אחד מהתחומים
13. Does the Applicant provide services for any of the following fields? If yes, please indicate the percentage of revenue derived from these services out of the total annual turnover for each field
14. מספר עובדים מקצועיים ומוסמכים (לא כולל הבעלים):
12. Number of professional and qualified employees (excluding the owner):
15. מספר עובדים לא מקצועיים:
15. Number of non-professional employees:
16. שכר עבודה שנתי (ש"ח)
14. Annual Wage (ILS)
17. האם למציע יש רצף ביטוחי כממונה/ יועץ בטיחות?
17. Do you have Continuous Coverage as safety consultant/ officer?
18. אם כן, באיזו חברה ומהו מועד החידוש?
18. If yes, who is the insurer and what is the renewal date?
19. האם, מיום תחילת הפעילות בתחום, הוגשו נגד המציע, או נגד מי מעובדיו, תביעות, או האם למציע יש ידיעה או מידע כלשהו על כל עובדה, אירוע או נסיבות העלולות להוביל לתביעה שעשויה להיות מכוסה במסגרת הביטוח המוצע?
19. Since the commencement of operations in the field, have any claims been filed against the Applicant, or any of his employees, or does the Applicant have any knowledge or information of any fact or circumstance or incident that may give rise to a claim that could be covered under the proposed insurance?
20. אם כן, נא לפרט
20. If yes, please provide full details
21. כיסויים וגבולות אחריות מבוקשים (ש"ח)
21. Requested Covers & Limits (ILS)
22. תאריך רטרואקטיבי לביטוח אחריות מקצועית (בכפוף להוכחת רצף ביטוחי)
22. Retroactive date for PI cover (subject to continuity confirmation):
23. נא לציין את תקופת הביטוח המבוקשת
23. Please specify the requested insurance period
הצהרה אני החתום מטה מאשר כי אני מורשה כדין ונותן הסכמה לשימוש במידע כמפורט לעיל. בנוסף אני מצהיר בזאת כי אני מוסמך להשלים הצעה זו מטעם המציע. אני מתחייב ליידע את המבטח על כל שינוי או תוספת מהותית להצהרות או הפרטים שנמסרו לעיל שחלו לפני תחילת תקופת הביטוח. ידוע ומוסכם בזאת כי התנאים, החריגים והמגבלות בפוליסה עשויים להיות כפופים לשינוי, לפני תחילת תקופת הביטוח, במידה וחלו שינויים או תוספות מהותיים כאמור. חתימה על בקשה לא תהווה התחייבות או מחויבות מצד המבטח או המציע לקבל ביטוח זה.
Declaration
I the undersigned hereby confirm that I am duly authorized and do give consent to the use of information as set out above. I also hereby declare that I am authorized to complete this proposal on behalf of the proposer. I undertake to inform the insurer of any material alteration or addition to these statements or particulars which occurs before the commencement of the period of insurance. It is hereby acknowledged and agreed that the terms conditions limitations and exclusions of the policy may be subject to alteration at any time prior to the commencement of the period of insurance should any such material alterations or additions arise. Signing of this proposal does not bind the insurer to offer nor the applicant to accept insurance.
חתימה (בעזרת העכבר):
Sign here (With the mouse):
שם*
אימייל
טלפון*
הודעה
תפריט נגישות
