להלן טופס ההצעה לממוני בטיחות.

1 שם מלא של המציע

1. Name of Applicant:

2. כתובת המציע

2. Applicant’s Address:

3. מספר ת.ז/ ע.מ/ ח.פ

3. ID / RN Number

4. האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

4. Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

5. האם המציע עבר בהצלחה את ההשתלמות של "מארז יוגב" מטעם הלשכה?

5. Is the Applicant successfully completed the course by the Safety Officers Association?

6. נא לפרט את העיסוק המלא של המציע

6. Please detail the Applicant’s full business activity

7. מה הן ההסמכות המקצועיות הסטאטוטוריות של המציע?

7. What are the professional qualifications of the Applicant?

8. תאריך הקמת העסק

8. Date Established

9. סה"כ שנות ניסיון בתחום

9. Total years of experience

10. מחזור הכנסות שנתי צפוי בשנה הקרובה (ש"ח)

10. Gross Annual Revenues for the upcoming year (ILS)

11. האם המציע מספק שירותים עבור מי מהתחומים הבאים? במידה וכן, נא לציין את היקף ההכנסה באחוזים בגין שירותים אלו מתוך סך המחזור השנתי עבור כל אחד מהתחומים

11. Does the Applicant provide services for any of the following fields? If yes, please indicate the percentage of revenue derived from these services out of the total annual turnover for each field

12. מספר עובדים מקצועיים ומוסמכים (לא כולל הבעלים):

12. Number of professional and qualified employees (excluding the owner):

13. מספר עובדים לא מקצועיים:

13. Number of non-professional employees:

14. שכר עבודה שנתי (ש"ח)

14. Annual Wage (ILS)

15. האם למציע יש רצף ביטוחי כממונה/ יועץ בטיחות?

15. Do you have Continuous Coverage as safety consultant/ officer?

16. אם כן, באיזו חברה ומהו מועד החידוש?

16. If yes, who is the insurer and what is the renewal date?

17. האם, מיום תחילת הפעילות בתחום, הוגשו נגד המציע, או נגד מי מעובדיו, תביעות, או האם למציע יש ידיעה או מידע כלשהו על כל עובדה, אירוע או נסיבות העלולות להוביל לתביעה שעשויה להיות מכוסה במסגרת הביטוח המוצע?

17. Since the commencement of operations in the field, have any claims been filed against the Applicant, or any of his employees, or does the Applicant have any knowledge or information of any fact or circumstance or incident that may give rise to a claim that could be covered under the proposed insurance?

18. אם כן, נא לפרט

18. If yes, please provide full details

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?

האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות? האם המציע הינו חבר בלשכת ממוני הבטיחות?

Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association? Is the Applicant a member of the Safety Officers Association?